现货配资平台LDL-C控制水平应参照ASCVD总体风险
前言
为便于基层医生更好地开展血脂管理，中国血脂管理指南修订联合专家委员会在《中国血脂管理指南（2023年）》基础上，制定了《中国血脂管理指南（基层版2024年）》，重点更新内容如下。
1.血脂管理原则
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1.1 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估
依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础（图1）。
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1.2 血脂合适水平的参考标准
ASCVD一级预防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指标参考标准见表1。血脂异常的临床分类依照表1可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，而血脂水平是否达标要依据ASCVD风险的不同来判断。
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1.3 降脂目标
LDL-C是降脂治疗的首要靶点。LDL-C达标后，非HDL-C为次要干预靶点。LDL-C和非HDL-C达标后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同时采用二十碳五烯酸（EPA）治疗以进一步降低ASCVD风险。LDL-C控制水平应参照ASCVD总体风险。LDL-C的目标值见表2。LDL-C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L。
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1.4 降脂治疗的策略
降脂治疗包括生活方式干预和药物治疗。首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体质量、戒烟和限制饮酒等。其中合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。对ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300mg以下。血脂管理膳食治疗建议如下。
血脂管理膳食治疗建议
1. 限制油脂摄入总量，20~25g/d。采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）。
2. 避免摄入反式脂肪酸（氢化植物油等）。
3. 增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。
4. ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应控制膳食胆固醇摄入，每日少于300mg。
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在无ASCVD的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。当LDL-C不能达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或/和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀类药物患者LDL-C≥2.6mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期达标。降脂策略流程见图2。
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TG升高与不健康生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可有效降低TG。饮酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制饱和脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加膳食纤维含量丰富的低糖饮食如全谷类的粗粮摄入。降低TG的药物主要包括贝特类、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3脂肪酸，指高纯度医用处方级）及烟酸类药物，具体用法如下。
降TG的药物治疗建议
1. TG≥5.6mmol/L时，可采用贝特类、ω-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险。
2. ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG≥2.3mmol/L，应优先考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d）、其次可考虑给予其他ω-3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。
1.5 降脂治疗过程的监测与随访
降脂治疗中监测的目的：
（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。根据评估结果，优化药物治疗方案，不建议轻易停药。
降脂治疗随访时间：开始药物治疗后4~6周随访1次，安全达标后3~6个月随访1次（图3）。
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1.6 转诊指征
基层血脂管理建议转诊指征：
（1）严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）或严重高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L），且合并2项及以上高危因素者；
（2）合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史者；
（3）降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应者。
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2.降脂药物治疗
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根据降脂药物主要作用可分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。在临床实践中通常根据血脂异常类型、基线血脂水平以及需要达到的血脂目标值，决定是否启用降脂药物或是否联合应用。
2.1 主要降胆固醇药物
主要降胆固醇药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。
2.1.1 他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物还可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约为6%。他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅会稍增加。
中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表3。
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如应用中等强度他汀类药物（避免使用大剂量他汀类药物）后LDL-C仍不达标，则考虑联合治疗（联合胆固醇吸收抑制剂或/和PCSK9抑制剂或其他药物）。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。通过CYP3A4途径代谢的他汀类药物与免疫抑制剂（如环孢菌素A等）、抗真菌药物、大环内酯类药物、胺碘酮、吉非罗齐以及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险，故使用上述药（食）物的患者应避免使用大剂量他汀类药物并监测不良反应。
应用他汀类药物使LDL-C达标后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。
目前报道的他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症（图4），多呈剂量依赖性。长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但其对ASCVD的总体益处远大于新发糖尿病的风险。
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2.1.2 胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。二者均为口服用药，常规用法均为10mg，1次/d。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%~20%，海博麦布进一步降低16%左右。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。也应关注其与他汀类药物联用时，可发生肝酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。
2.1.3 PCSK9抑制剂，目前获批上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗及小干扰RNA英克司兰。依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂相似。托莱西单抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅类似。英克司兰降LDL-C的幅度与PCSK9单抗近似，但作用更持久，注射1剂疗效可维持半年。常见不良反应包括注射部位疼痛或肿块、疲劳感、恶心以及肌肉疼痛等。
2.1.4 普罗布考有抗氧化和延缓动脉粥样硬化作用。目前主要联合其他降脂药物用于治疗家族性高胆固醇血症患者，以减轻皮肤黄色瘤的发生及严重程度。成年人常用剂量为0.5g，2次/d。
2.1.5 其他降脂药脂必泰是一种红曲与中药（山楂、泽泻、白术）的复合制剂，具有降低胆固醇的作用。
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2.2 主要降TG药物
主要降TG的药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物（表4）。
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2.3 降脂药物的联合应用
降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。目前可选择的降脂药物主要联合应用方案见表5。也可使用他汀类药物或/和胆固醇吸收抑制剂固定复方制剂进一步提高依从性。
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中国血脂管理指南（基层版2024年）
修订联合专家委员会
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指南修订组织机构：国家心血管病专家委员会，中华医学会心血管病学分会，中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会检验医学分会，中国卒中学会
指南修订指导委员会（按姓氏笔画排序）：王成彬（解放军总医院全军医学检验质量控制中心，中华医学会检验医学分会主任委员），王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院，中国卒中学会会长），宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院），朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院，中华医学会糖尿病学分会主任委员），张运（山东大学齐鲁医院），赵家军（山东省立医院，中华医学会内分泌学分会主任委员），胡大一（北京大学人民医院），贾伟平（上海市第六人民医院），顾东风（中国医学科学院阜外医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），韩雅玲（北部战区总医院，中华医学会心血管病学分会主任委员）
指南修订专家组组长
协调人：高润霖（中国医学科学院阜外医院）
成员（按姓氏笔画排序）：李建军（中国医学科学院阜外医院），陆国平（上海交通大学医学院附属瑞金医院），赵冬（首都医科大学附属北京安贞医院），赵水平（中南大学湘雅二医院）
指南修订专家组（按姓氏笔画排序）：于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），马依彤（新疆医科大学第一附属医院），王敏（绵阳市中心医院），王文志（首都医科大学附属北京天坛医院），王俊玲（北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心），王胜煌（宁波大学附属第一医院），王莉珉（石家庄市桥西区裕西社区卫生服务中心），王增武（中国医学科学院阜外医院），叶平（解放军总医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），刘星（马鞍山十七冶医院合肥红光社区中心），刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），刘梅林（北京大学第一医院），安美美（北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心），孙艺红（中日友好医院），纪立农（北京大学人民医院），严晓伟（北京协和医院），杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心），李勇（复旦大学附属华山医院），李静（中国医学科学院阜外医院），李小鹰（解放军总医院），李永锦（北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心），李光伟（中国医学科学院阜外医院），吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院），吴娜琼（中国医学科学院阜外医院），邹大进（上海长海医院），陈红（北京大学人民医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈韵岱（解放军总医院），武阳丰（北京大学医学部公共卫生学院），罗彩东（绵阳市中心医院），周洲（中国医学科学院阜外医院），赵文华（中国疾病预防控制中心营养与健康所），俞蔚（浙江大学医学院附属浙江医院），祝烨（四川大学华西医院），祝之明（军医大学陆军大坪医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），高炜（北京大学第三医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），郭艺芳（河北省人民医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院），唐熠达（北京大学第三医院），梁春（上海长征医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），曾正陪（北京协和医院），鄢盛恺（遵义医科大学附属医院），詹思延（北京大学医学部公共卫生学院），窦克非（中国医学科学院阜外医院），廖玉华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），霍勇（北京大学第一医院）
指南修订执笔专家：王增武（中国医学科学院阜外医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院）
指南修订秘书组
组长：王增武（中国医学科学院阜外医院）
成员：马丽媛（中国医学科学院阜外医院），高莹（中国医学科学院阜外医院）
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